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대장암수술 후 이상없음 소견, 타 병원에서 혈액암 진단 치료를 받은 사례
후생신보 기사입력  2018/04/16 [09:29]
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의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1969년생, 남)은 ○○병원에서 대장암(선암) 진단을 받고 피신청인 병원에 2008. 7.23. 입원하여 7. 24. 복강경하 전방절제술을 받고 7. 30. 퇴원하였다.

 

이후 경구항암요법(유에프티이과립 1일 1g) 받으며 외래에서 시행한 복부 및 흉부 CT, 대장내시경상 암 전이 소견이나 재발소견이 없었고, 2011. 9. 2. 간담낭췌장 초음파 검사상 경도의 지방간과 여러 개의 담낭 용종(4-8mm) 소견이 있었다.

 

2012. 8. 27. 혈액검사 소견은 정상, 흉부 및 복부골반 CT검사 소견상 암 전이 소견은 없었으며, 2013. 6. 12. 흉부방사선 및 복부골반 CT검사상 암 전이 소견은 없었고, 상부위장관내시경 검사상 췌상위염(verrucous gastritis)이나, 대장 내시경 검사상 암 재발 소견은 없었다.

 

2013. 12. 7.부터 발생한 미열, 식은땀 등의 증상으로 12. 9. □□의원에 내원하여 촬영한 복부골반 CT검사 결과상 이상소견이 나타나, 12. 12. 피신청인 병원에 내원하여 □□의원의 CT검사 결과물을 재판독한 결과 ‘복합전이성임파선염, 전이 림프절들과 비장 전이 가능성 등’의소견을 보였다.

 

2013. 12. 16. 양전자컴퓨터단층촬영상 ‘암의 비장 전이, 임파선들의 악성 임파선염 등’의 소견으로 림프종 의증이란 진단을 받고, 12. 19. 조직검사를 통해 미만성 거대B세포 림프종이란 확진을 받아 12. 26. 혈액종양내과로 협진이 의뢰되었다.

 

이후 2014. 1. 14. ~ 6. 18. 까지 혈액종양내과에서 항암화학요법 8주기 치료를 받고 항암치료 완료된 상태로 외래 진료를 받는 중이다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인은 2008년 대장암 수술을 받고 2013년 완치 판정을 받았으나, 피신청인 병원에서 2차례 복부CT 판독 오류(2012. 8.과 2013. 6.)로 림프종을 발견하지 못하여 치료가 지연되어 이후 8차례 항암치료를 받게 되었고, 이로 인하여 체력저하, 성기능 장애, 머릿결 형태 변화 등의 후유증이 남게 되었음을 주장하며 치료비 4,663,000 원, 휴업손해 880만 원, 위자료 2,000만 원 등 합계 금 33,463,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 2012. 8. 복부-골반CT상의 1cm의 종괴는 통상 발견하기 어렵고, 발견하였더라도 경과 관찰하는 것이 우선이며, 2013. 6.에 림프종을 진단하였더라도 항암치료 계획에는 차이가 없고, 신청인이 주장하는 후유증은 항암치료 시 발생하는 일반적인 합병증으로 생각된다며 의료과실이 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

■ 진단상(2012. 8. 27. 및 2013. 6. 12. CT 판독) 과실 유무

■ 인과관계 유무

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

미만성거대B세포림프종

정의

림프종이란 림프조직 세포들이 악성 전환되어 생기는 종양을 말하며, 림프종에는 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종(악성 림프종)이 있다. 비호지킨 림프종(악성 림프종)은 림프조직에 존재하는 세포의 악성종양으로서 호지킨 림프종을 제외한 질환을 칭한다. 그 중 가장 많은 비율을 차지하는 것이 미만성거대B세포림프종이다.

 

발생부위

주로 림프 조직에 발병하나 림프 외 조직에 발병하는 경우도 흔하게 있다. 림프절이나 실질장기를 침범하고 질병의 파급이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 흔히 다발성으로 나타난다. 림프절 이외에도 위장관, 피부, 뼈, 중추신경계, 갑상선 고환 등 림프절 외 부위를 침범할수 있다.

 


 

림프절의 해부학적 위치 및 구조

모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아간다. 모세혈관의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프액이 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아간다.

림프관은 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있다.

림프절은 원형 또는 완두콩 모양으로 여과기능을 하며 우리 몸의 면역 기능에 관여하는 세포인 림프구로 채워져 있다.

 

림프절의 기능

림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 한다. 또한 림프절 피질(겉질)에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질(속질)에는 T 와 B 림프구, 형질세포, 대식구가 있어 인체 내에 들어온 병원체를 인식하여 면역반응을 일으키는 데 관여한다.

 

위험요인

바이러스 연관성과 비정상 면역조절이 림프종 발생의 원인으로 생각되고 있으며, 바이러스 중에는 사람 T세포친화바이러스 (HTLV-1)에 의한 림프종, 후천성면역결핍바이러스와 연관된 림프종 등이 있다

 

면역 결핍상태에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성면역결핍증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다.

선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나이다. 장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자에게 림프종이 발생할 수 있다는 것은 잘 알려져 있으며 신장 이식 환자의 경우나 심장이나 조혈모세포이식 후에는 발생 위험성이 훨씬 높다. 쇼그렌 증후군, 루푸스 그리고 류마티스 관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성 림프종과 관련이 있다. 또한 골수증식질환 등으로 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행 받은 경우에는 발생 위험성이 높아질 수 있다.

 

진단

일반적인 증상

전신적인 증상으로는 열이 나거나, 야간 발한, 체중감소 등이 올 수 있으며 이를 B 증상이라고 한다.

미만성거대B세포림프종은 말초 림프절 종대뿐만 아니라 여러 장기를 침범하는 경우가 많다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며 목이나 신체 일부분에 종괴 형성을 하거나 통증을호소하는 경우도 있다. 소화기계에 위치하는 경우 장폐색, 출혈, 천공 등으로 발견되는 경우도 있다.

 

1917년 앤 아버(Ann Arbor)의 병기분류에 따라 B증상으로 지정된 특징적인 증상들이 있는데 이 증상들은 병기나 치료의 방향의 결정에 많은 영향을 준다.

 

※ B증상에 포함되는 증상들로는

▶ 진단 6개월 전 동안 특별한 이유 없이 10% 이상 체중이 감소한 경우

▶ 특별한 원인 없이 38도 이상의 열이 지속될 경우

▶ 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도 땀이 나는 경우

 

진단방법

종괴 부위를 조직 검사하여 진단하게 된다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역 조직화학염색을 시행하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있다.

 

병기결정을 위한 검사들로는 일반혈액검사(CBC), 혈청 내 간기능검사 및 신기능검사로 림프종 병기에 도움을 줄 수 있다. 혈청 LDH(lactate dehydrogenase) 및 요산의 증가는 종양의 크기를 반영하며 예후 예측에 도움을 준다.

 

흉부X-선 검사에서 비정상 소견이 나타날 때 흉부 전산화단층촬영(CT스캔)으로 병기진단을 할 수 있다. 흉부 전산화단층촬영(CT)은 또한 방사선치료의 계획 수립과 림프종이 종격동, 심낭과 폐문 부위를 침범했을 때 병의 치료 경과를 판단하는 데에 유용하다 .

 

복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT)은 복부 및 골반의 림프종 침범 여부를 알아내기 위한 표준검사이다. 림프종의 골수 침범 여부를 보기 위한 골스캔 및 골수천자 및 생검, 뇌척수액검사 등이 있다.

 

최근에는 양전자방출촬영술(PET)을 이용한 전신 촬영으로 병기 결정에 많은 도움이 되고 있으며, 림프종은 혈액암의 일종이므로 진단 시 골수 침범이 되어 있는 경우가 있어 골수 도말 및 조직검사를 시행한다.

 

항암치료 전에 우리 몸의 장기 기능을 확인하기 위하여 심장초음파 검사 혹은 핵의학 검사, 폐기능 검사 등을 시행하여 항암치료에 적합한지 확인한다.

 

진행 단계

앤 아버(Ann Arbor) 병기 분류에 의하여 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 유무에 따라 A, B로 세분한다. 이러한 병기와 더불어 예후를 예측하는데 중요한 것은 나이, 전신활력상태, LDH, 림프 조직 외 종양의 수 등이며 이들의 인자를 가지고 점수를 환산하여 위험도와 생존예상기간을 예측할 수 있는데 이를 국제예후인자 (International Prognostic Index, IPI)라 한다.

 

감별진단

양성질환에서도 림프절 비대가 흔하므로 양성질환인지 암인지를 감별하는 것은 매우 중요하다. 악성 림프종을 진단하는 데 있어 병리학적 조직검사가 필수이다 .

 

 

치료

치료방법

치료는 악성도의 높낮이와 병기에 따라 차이가 있으며, 림프종의 종류에 따라서도 차이가 날 수 있다. 림프종은 혈액암의 일종으로 특수한 경우를 제외하고는 치료로써 수술이 적용되는 경우는 매우 적다. 위나 장에 림프종이 생긴 경우에는 치료 중에 장천공의 위험이 있으므로 수술 후 항암화학요법을 적용한다. 또한 방사선치료는 미만성 거대 B세포 림프종에서는 일차치료는 아니나 항암치료 후 보조요법으로 시행할 수 있다. 이 경우 정상 장기에 손상을 주지 않으면서 종양을 제거할 수 있는 용량을 사용해야 하므로 병변의 위치 및 병변의 수가 치료 방향의 설정에 중요하다.

한 가지 약제로는 병이 금방 재발하므로 서로 작용 기전과 독성이 다른 약제를 몇 가지 조합하는 복합항암화학요법이 시도된다.

국내에서 빈도가 제일 높은 미만성 거대B세포림프종의 경우에는 복합항암화학요법의 표준인 CHOP요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법)에 B세포 표면에 결합하는 단클론항체인 리툭시맙(rituximab)을 병합하여 치료하는 것이 장기생존율을 높일 수 있어 근래에 표준 치료로서 시행되고 있다.

 

고위험군의 악성 림프종이나 재발한 후 구제 화학요법에 반응을 보이는 악성 림프종의 경우에는 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식을 통해 생존율과 완치율을 높일 수 있다.

 

치료의 부작용

치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염이며 탈모는 대개 일시적이다. 이 중에 가장 위험한 것은 골수기능억제로 인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등의 심각한 부작용을 일으킬 수 있다.

항암화학요법 후의 장기적인 부작용으로는 치료와 연관된 백혈병, 불임, 뼈의 무혈성 괴사가 있다.

 

재발 및 전이 

병기 3, 4기 림프종의 25-30% 가량이 항암화학요법 후 관해를 얻었다가 재발하며 일부는 처음부터 초기치료에 불응하여 완전관해를 가져오지 못한다. 처음부터 반응하지 않았거나 치료종결 후 1년 이내 재발한 경우는 통상용량의 항암화학요법에는 잘 듣지 않으며 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포 이식으로 25-50%에서 완치된다. 1년이 지나 재발한 경우는 통상용량의 항암화학요법에 다시 관해를 얻으나 장기적으로는 재발이 많아 자가조혈모세포 이식을 추천하는 경우가 많다. 항암화학요법 후 국소적으로 재발한 경우는 방사선치료를 적용할 수도 있다.

 

예후

미만성거대B세포 림프종은 진단 시 연령, 병기, 림프절 외 침범 장기의 숫자, 신체활동도 및 혈청의 LDH라는 성분의 증가 여부로 질병위험도를 나누는 international prognostic index가 개발되어 적용된다. 연령이 60세 미만인 경우, 병기가 I기 혹은 II기 인 경우, 림프절 절외 침범 장기가 없거나 1개인 경우, 신체활동도가 ECOG 기준으로 0~2인 경우, 그리고 혈청 LDH가 증가하지 않은 경우가 각각 그 반대의 경우보다 예후가 좋다.

 

예를 들어 나이가 60세 미만, II기, 림프절 외 침범 장기가 없고, 신체 활동도가 아주 좋으며 LDH가 상승하지 않을 경우 RCHOP을 시행할 경우 4년 총 생존율이 94%에 이른다. 반대로, 나이가 60세 이상, III기 혹은 IV기, 림프절외 침범 장기가 2곳 이상이며 신체활동도가 좋지 않고 LDH까지 상승한 경우 4년 후까지 재발할 확률 및 생존 확률이 각각 53%, 55%에 지나지 않는다. 이와 같이 IPI를 산출하여 고위험군을 분류하고 60세 미만의 고위험군의 경우 적극적으로 자가조혈모세포이식을 고려하게 된다.

 


 

나. 감정결과의 요지

신청인은 2008년 대장암 수술을 받고 추적 관찰 중 2012. 8. 27. 찍은 복부 CT검사 소견에서는 병소가 작아 림프종을 의심하기 어려웠을 수도 있었으나, 2013. 6. 12. 시행된 복부 CT검사소견에서는 크기가 커진 림프절의 비대가 관찰되었으므로 림프종을 포함한 림프절 종대를 일으키는 다양한 질환들을 의심해야만 했다고 생각되어 진단과정이 적절하였다고 말하기는 힘들다. 다만, 신청인은 진단 당시 병기가 2기였고, 현재 병변이 거의 소실된 상태이기 때문에 진단지연이 신청인의 예후에 영향을 끼치지는 않았다고 판단된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무

진단상(2012. 8. 27. 및 2013. 6. 12. CT 판독) 과실 유무

감정 결과를 고려하면, 2012. 8. 27. 촬영한 복부 CT 검사 소견상 직장에 수술 흔적이 관찰되며, 국소 재발의 소견은 없음으로 보이고, 좌측 대퇴골정맥(femoral vein) 내측으로 1cm 크기의 결절이 관찰되며, 후향적으로 볼 때 림프결절의 가능성이 있으나 정맥과 유사한 음영을 나타내는 점, 외장골정맥(바깥엉덩동맥, external iliac vein) 주변으로도 2cm 이하의 림프절들이 반대쪽에 비해 커져 있는 양상으로, 환자의 상태를 안 상태에서 후향적으로 볼 때는 분명하게 관찰되나, 병변의 유무를 모르는 상태에서는 병변을 인지하기 어려웠을 수 있다고 판단되므로 2012. 8. 27. 피신청인 병원의 판독 소견이 부적절하였다고 판단하기 어렵다.

 

2013. 6. 12. 촬영한 복부골반 CT 검사 소견상 좌측 대퇴골정맥 및 외장골 정맥 주변을 따라 다수의 림프결절 비대의 소견이 관찰되며 가장 큰 결절은 3.5 cm 크기로 측정되는 점, 상부의 총장골동맥 및 대동맥 분지 주변에도 림프절 비대에 의한 것으로 생각되는 연부조직 음영이 의심되는 점, 2012. 8. 27. CT와 비교하여 림프 비대의 정도가 커지고 범위도 증가한 상태로 보이는 점 등을 고려하면, 2013. 6. 12. CT 검사에서 그 크기가 무시할 수 없는 크기이기 때문에 림프종을 포함한 다른 종양을 의심해 보아야 하고 PET-CT 나 조직검사 이루어졌어야 한다고 판단되어 2013. 6. 12. 피신청인 병원의 진단 과정이 적절하였다고 보기 어렵다.

 

나) 인과관계

감정 결과를 고려하면, 신청인은 2013. 12. 16. 미만성거대B세포 림프종으로 확진받았으며, 당시 병기가 2기였던 점, 2012. 8. 27. 및 2013. 6. 12.의 복부CT 영상검사에서 병변을 초기에 발견하여 림프종을 일찍 진단하였더라도 두 번의 검사 시간 사이의 병기에는 큰 차이가 없는 점, ‘미만성거대B세포 림프종’의 국제 예후 위험인자 중 3기 또는 4기의 병기인 경우 림프종의 25-30% 가량이 항암화학요법 후 관해를 얻었다가 재발하며 일부는 처음부터 초기치료에 불응하여 완전관해를 가져오지 못하는 위험 인자에 속하지만, 연령이 60세 미만인 경우, 병기가 I기 혹은 II기 인 경우, 림프절외 침범 장기가 없거나 1개인 경우, 신체활동도가 ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) 기준으로 0~2인 경우, 그리고 혈청 LDH(lactate dehydrogenase)가 증가하지 않은 경우는 각각 그 반대의 경우보다 예후가 좋은 것으로 나타나는 점, 신청인은 8차례 항암치료 후인 2015. 1. 21. 복부 CT검사소견에서 병변이 거의 소실된 것으로 보이는 점, 항암치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염, 체력저하 등인 점 등을 고려하면, 신청인에게 발생한 체력 저하, 성기능 장애, 머릿결 형태 변화 등의 증상은 항암약제로 인한 일반적 부작용으로 볼 수 있으며, 2013. 6. 12. 병소를 발견하였더라도 치료기간과 치료결과, 예후에 대한 영향이 미미하거나 뚜렷하지 않았을 것으로 사료되어 피신청인 병원의 과실로 인하여 신청인의 증상이 악화되었다고 단정하기 어렵다.

 

다만,‘미만성거대B세포 림프종의 병기는 만성림프구성 림프종을 제외한 타 림프종들과 마찬가지로 Ann Arbor 법에 따르며, 병기 I기나 크기가 작은 II기의 경우 세포독성 항암제인 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide), 독소루비신 (doxorubicin), 빈크리스틴 (vincristine)과 스테로이드 제제인 프레드니솔론 (prednisolone)을 병합한 이른 바 'CHOP' 복합항암요법을 3~4회 시행한 후, 림프종이 발생한 부위에 방사선치료를 시행하는 것이 표준 치료법이고, 크기가 큰 II기나 III, IV기에서는 복합항암요법을 6~8회 시행한다.’는 점에 비추어 볼 때, 신청인은 2013. 6. 12. 시행된 복부골반 CT소견상 가장 큰 결절이 3.5cm이며, 2013. 12. 9. 시행된CT소견상 가장 큰 결절이 6cm로 나타나고 있어 2013. 6. 12. 병소를 발견하였다면 치료법 및 이로 인한 삶의 질 측면에서 차이가 발생할 수 있을 여지가 있다.

 

다) 결론

피신청인은 2013. 6. 12. 시행된 복부 CT 검사소견에서 크기가 커진 림프절의 비대가 관찰되었으므로 림프종을 포함한 림프절 종대를 일으키는 다양한 질환들을 의심해야만 했으며, 이에 따른 추가적인 검사가 필요하였음에도 이루어지지 않은 점에 대하여 진단상의 주의의무 위반이 있다고 사료되며, 이러한 주의의무 위반으로 인하여 신청인의 증상 악화가 초래되었다고 단정하기는 어려우나, 주의의무 위반의 정도가 일반인의 처지에서 보아 수인한도를 넘어설 만큼 현저하게 불성실한 진료를 행한 것이라고 평가될 정도에 이른 경우라면 그 자체로서 불법행위를 구성하여 그로 말미암아 환자나 그 가족이 입은 정신적 고통에 대한 위자료의 배상을 명할 수 있을 것이다.

 

손해배상책임의 범위

가) 위자료

신청인의 나이, 가족관계, 사고의 경위 및 결과, 조정에 나타난 제반 사정 등을 고려하여 위자료를 정함이 타당하다.

 

나) 결론

위의 여러 사항들을 모두 고려하여 적절한 손해배상금을 지급하는 것이 타당하다.

 

처리결과

합의에 의한 조정 성립 (조정조서)

당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점에 관한 설명 등 여러 사정들을 신중하게 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.

 

피신청인은 신청인에게 금 4,200,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

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