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욕창치료를 위해 입원 중 사망한 사례
후생신보 기사입력  2018/04/02 [09:23]
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의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청외 망 ○○○(1944년생, 남)은 2014. 5. 30. 욕창치료 위해 피신청인 병원 성형외과에 입원하여 드레싱 및 항생제 치료를 받았으며, 같은 해 6. 9. 설사 증상이 있었고 같은 해 6. 17.과6. 19.에 시행한 욕창부위 균배양검사상 메치실린내성포도당구균(MRSA), 아시네토박터 바우마니(acinetobactorbaumani), 대장균이 검출되었고, 대변 CDA(클로스티리디움 독소) 검사상양성이었으며 감염내과 협진으로 지속적인 항생제 치료를 받았다.

 

망인은 같은 해 7. 7. 목 주변에 땀띠가 발생하였고, 이후 턱에서 허벅지까지 두드러기가 퍼져피부과 협진으로 약물치료를 받았다.

 

망인은 같은 해 11. 14. 새벽에 저혈압 및 산소포화도 저하 나타나 중환자실로 옮겨져 치료 받았고, 패혈성 쇼크 박테리아 혈증 소견으로 감염내과로 전과되어 치료 받았으며, 같은 해 11.25. 혈액배양 검사상 3쌍, MRSA균이 음전 되었음을 확인하여 같은 해 12. 4. 공동간병실로 전실 되었고, 욕창치료를 위하여 성형외과로 전과 의뢰된 결과 욕창은 약간 악화되었으나 전신상태가 좋아지면 전원을 고려해도 된다는 회신을 받았으며, 이후 욕창드레싱 및 항생제 치료를 지속적으로 받았다.

 

망인은 같은 해 12. 17. 3:00경 망인 상태는 이상 없음으로 의료진에게 확인된 후 5:15경 무호흡, 무맥박, 사지 청색증 상태로 발견되었고, 5:20경 활력징후 측정이 안 되며 심전도상 “flat”상태임이 의사에게 보고되고 사망이 선언되었다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인들은 망인이 2014. 5. 30. 피신청인 병원에 욕창 치료를 위해 입원하였고, 같은 해 7월경 병실 내에서 피부병이 발생하였으나 이후 중환자실에서 치료가 잘되어 사망 전일에는 퇴원이야기가 진행되었는바, 사망 당일 간호사가 망인에게 약을 주고 망인상태가 이상 없음을 확인한 지 47분 만에 응급상황이 발생하였으며, 당시 당직의는 응급상황이라는 전화를 받고 1시간 후에 병실에 왔었고, 피신청인 병원 의료진이 망인을 방치하여 사망에 이르렀다고 주장하며 치료비 1,220만 원, 간병비 7,665천 원, 위자료 2,000만 원 등 합계 금 39,865,000원의 배상을 청구함에 대하여, 피신청인은 망인은 괴사된 욕창으로 본원에 입원하였고, 호전 양상 없는 개방성 욕창으로 드레싱 및 항생제를 사용하고 있었으며, 심한 악액질로 수술적 치료가 어려워 드레싱 반복 치료를 지속할 수 있는 타 병원으로 전원을 고려해 볼 수 있다고 설명하였으며, 망인이 지닌 기저질환 및 악화요인, 영양상태 불량 등으로 이미 사망가능성이 높은 상태였고, 응급상황 발생 후 의사에게 보고된 망인 상태는 사망에 이른 것으로 판단되므로 보호자 도착 시 사망을 공식화하기로 하고 연락 받은 약 1시간 후 병실에 도착하였는바 병원측의 의료과오는 없다고 주장한다.

 

사안의 쟁점

■ 입원 기간 중 욕창 치료 및 망인 상태에 따른 처치상 과실 유무

■ 2014. 12. 17. 상태 악화에 대한 사전 조치 및 응급처치상 과실 유무

■ 인과관계 유무



분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

 

욕창의 치료와 합병증

욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵다. 따라서 동반되어 있는 내과적 질환과 영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 한다.

 

대부분의 욕창 환자는 몹시 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있다. 여기에 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많고, 또한 영양상태가 불량하여 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한 우울감이 발생하여 정서장애 내지는 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 갖고 있는 경우가 많다.

 

따라서 욕창이 처음 발생하였을 때, 정확한 진단과 완벽한 치료가 절실히 요구되어진다.

 

일반적 치료 원칙

· 압력 감소

· 피부관리

· 영양관리

· 세척

· 국소치료제

· 감염관리 : 모든 욕창은 혐기성, 호기성 세균집락 형성이 있어서 면봉에 의한 상처 표면의세균배양 검사는 치료에 도움이 되지 않으며, 상처를 깨끗이 씻고 드레싱을 교환해 주는 것이 세균의 증식을 막는 가장 중요한 방법이다.

욕창 부위가 화농성이거나, 악취가 날 때는 더 자주 상처를 깨끗이 하고, 드레싱을 교환해 주는 것이 좋다. 이러한 방법으로도 장기간 욕창이 치료되지 않고, 삼출성 배액이 계속된다면 국소적 항생제나 광범위 항생제 사용을 담당주치의의 의견에 따라 고려할 수 있다.

그리고 만약 봉와직염, 골수염, 균혈증, 패혈증이 동반된 경우에는 전신적인 항생제 치료도 필요할 수 있다.

 

외과적 치료

· 괴사 조직의 제거(debridement)

· 피부 이식 및 피판술 : 제3기 이상의 심한 욕창에서는 수술에 의한 재건이 고려되기도 한다. 그러나 수술적 치료의 경우는 환자의 정신적 부담과 13~56%로 보고되는 높은 재발률 때문에 선택하는 데 있어서 주의 깊은 고려가 요구되기도 한다.

 

· 수술의 적응증

- 뼈가 돌출해 있는 부위가 얇은 흉터로 덮여 있는 경우

- 욕창 밑에 비정상적인 윤활주머니가 생겨 있는 경우

- 만성고름관절증(Chronic pyoarthrosis)

- 보존적인 치료법으로 치유될 수 없는 요도샛길(Urethral fistula)이나 창자샛길(intestinalfistula)이 있는 경우

- 욕창이 적당한 기간 내에 상처수축과 상피화로 치유되기에는 너무 큰 경우 

 

상처의 소독과 드레싱

욕창 치료에는 다양한 드레싱 방법이 사용되고 있다. 마른 거즈를 사용해 젖은 상처를 말리는 것은 조직기질의 손상과 치유기간을 연장시키기 때문에 피해야 한다. 많은 전문가들은 수성콜로이드 드레싱(Hydrocolloids, 겔을 형성하여 상처표면을 촉촉하게 하고, 괴사조직을 자연분해하며 외부의 박테리아로부터 보호하는 폐쇄성 드레싱으로 방수가 되므로 목욕이 가능함)을 권하고 있는데, 수성콜로이드를 사용하면 드레싱 교환 횟수를 줄여 조직 손상을 줄여 주고, 세균이 상처의 기저부를 뚫고 들어가는 것을 막아주며, 상처를 촉촉하게 하여 치유과정에 필요한 성장인자들의 증가를 촉진하는 효과가 있다.

욕창의 병기가 아닌 상처 삼출액의 양에 따라서 드레싱 종류와 방법을 결정한다는 것이 중요하다.

 

합병증

혈종, 피판 괴사, 육종(Sarcoma), 편평세포암종(Squamous cell carcinoma), 상처 감염, 상처 벌어짐, 재발


 

나. 감정결과의 요지

 

입원기간 중 처치상 과실 유무

욕창에 대하여 입원 당시부터 욕창 전문 간호사와 협진을 하였고, 변연절제술 및 매일 소독 시행, 상처배양검사 시행, 검사 결과에 따른 항생제 투여 등은 적절하였다고 생각되며 주기적으로 피검사, 흉부방사선검사, CT촬영(2014. 11. 14.), 호흡기내과 협진 등도 적절하였다고 생각되나, 비교적 망인 상태가 안정추세였던 2014. 8. ~ 2014. 10. 동안에 욕창 부위 플랩(Flap)수술과 같은 피부이식을 시행하지 않은 이유는 이해하기가 어렵다.

 

사망 당일 상태악화에 대한 예견 가능성 및 예방조치의 필요성

사망 당일 새벽 3:00경까지는 빈맥 증상 말고는 활력징후도 안정적이었고 특이사항은 없었으므로 사망을 예견할 수는 없었을 것으로 여겨지며 그때까지 망인 상태에 따른 처치는 잘 이루어지고 있었으므로 예방하기 위한 처치준비를 미리 할 필요가 있었다고 생각되지 않는다. 그러나 폐 CT촬영과 심초음파검사 등이 미리 이루어졌었다면 위험을 예방할 수 있을 가능성도 있었다고 생각된다.

 

2014. 12. 17. 응급처치상 과실 유무

2014. 12. 17. 3:00경에 망인 상태를 확인하였고, 그 후 2시간 15분이 지난 5:15 활력징후를 체크하러 갔다가 얼굴과 사지에 청색증이 관찰되고 혈압 및 맥박이 측정되지 않고 심전도가 편평한(flat) 소견이 나타난바 당시에 즉각적인 심폐소생술이 가능하였다고 판단하기 어렵다.

 

사망의 원인

부검이 안 된 상태에서 사망원인의 추정은 첫 번째로는 가장 빈도가 높은 심혈관계 질환이며, 두 번째는 폐질환의 영역으로 종류는 주로 폐렴과 폐색전증으로 추정된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

 

손해배상책임의 유무

가) 과실 유무

입원 기간 중 욕창 치료 및 망인 상태에 따른 처치상 과실 유무

망인은 2014. 5. 30. 좌측대전자[1×2×1cm(깊이)], 꼬리뼈[6×5×1cm(깊이)] 욕창상태로 입원하여 피신청인은 지속적인 드레싱과 항생제 투여 등의 요법을 하다가 같은 해 6. 16. 및 6.18. 수술실에서 변연절제술과 가피절제술을 시행 하였고 같은 해 6. 17. 및 6. 19. 상처배양검사결과에 따라 투여 항생제를 변경하였으며 이후에도 욕창에서 균을 배양하였고 그 결과에 따라 항생요법을 감염내과와 상의 하에서 변경 유지한 것으로 나타나며 주기적으로 망인에 대하여 피검사, 흉부방사선검사, CT촬영을 시행하고 증상에 따라 소화기내과, 호흡기내과, 피부과와 협진 등을 시행하여 약제를 투여한 점 등을 고려하면 피신청인 병원의 욕창 치료 및 상태에 따른 치료과정은 적절하였다고 판단된다.

 

2014. 12. 17. 상태 악화에 대한 사전 조치 및 응급처치상 과실 유무

피신청인은 2014. 12. 17. 3:00경에 망인의 상태를 확인한 결과 활력징후가 안정적이었으며, 그 후 2시간 15분이 지난 5:15 활력징후를 체크하러 갔으나 얼굴과 사지에 청색증이 관찰되고 혈압 및 맥박이 측정되지 않고 심전도 편평한(flat) 상태임을 확인하였으며, 감정서에 의하면 망인은 고령으로 당뇨병, 심장병 및 뇌경색 등의 기저질환이 이미 있었고, 욕창 등의 이유로 인한 패혈증이 지속된 상태로 PEG(피하 내시경 위루술)를 통한 영양공급(feeding)이 유지되었으나 6.5개월의 오랜 입원기간으로 이화작용 및 골다공증 등 전신상태가 좋지 않아 예측하지 못한 시간에 돌연 사망한 것으로 추정되는 점 등을 고려하면, 사망의 원인과 시점이 명확하지 않아 망인의 상태 악화에 대하여 피신청인 병원에서 예견 할 수 없었을 것으로 판단되며, 피신청인 의료진이 지속적으로 망인의 상태를 확인하였다고 보여져 피신청인 병원에 주의의무를 위반한 과실이 있다고 보기 어렵다.

 

또한, 신청인들은 피신청인 병원 당직의가 응급상황이라는 전화를 받고 1시간 후인 6:13경에 병실에 도착하여 망인이 방치된 채 제대로 된 처치를 받지 못하였다고 주장하나 망인은 5:15경 이미 얼굴과 사지에 청색증이 관찰되고, 혈압과 맥박이 측정되지 않는 상태로 확인되었고, 이에 피신청인 병원 간호사는 T-tube로 산소 공급 시행하고 주치의에게 전화하여 보고하였으나, 심전도는 flat 소견으로 나타나 당시 즉각적인 심폐소생술이 필요하였다고 판단하기 어렵다.

 

나) 인과관계

망인에 대한 부검이 시행되지 않아 사망의 직접적인 원인을 정확히 알 수는 없으며, 진료과정상의 의무기록으로 살펴 추정할 수밖에 없다. 감정서에 의하면, 입원 환자가 돌연사한 경우 그 사망원인이 심혈관계 질환인 경우가 가장 많이 보고되고 있으며, 두 번째는 폐질환의 영역으로 종류는 주로 폐렴과 폐색전증으로 나타나고 있는바, 망인은 심근경색, 욕창, 고열, 반복되는 폐렴, 균 감염 등 여러 기저질환을 가지고 있어 질병 악화 및 위와 같은 사망의 가능성이 높았던 환자로 피신청인 병원의 과실로 인하여 망인의 상태가 악화되어 사망에 이르렀다고 보기 어렵다고 판단된다.

 

다) 결론

이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임을 인정하기 어렵다 할 것이다.

 

처리결과

■ 조정하지 아니하는 결정

당사자들이 감정결과를 확인한 다음, 조정부가 양 당사자에게 조정에 관한 의사를 타진하였는바, 신청인들은 신청서 기재와 같이 금전적 보상을 원하는 반면에 피신청인은 금전지급이나 다른 어떤 조건으로 합의할 의사가 없음을 밝혔고, 앞서 검토한 바와 같이 피신청인의 손해배상책임이 인정되지 않는 상황에서 적절한 합의방안의 제시가 사실상 불가능하므로, 양 당사자에게 그러한 사정을 설명하고 '조정하지 아니하는 결정'으로 종결하였다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

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